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Las fracturas del húmero proximal son complejas y relativamente frecuentes,. Cuando evolucionan de simples a complejas, hay muchos aspectos importantes a considerar, por ello, es importante su estudio con el objetivo de ofrecer un tratamiento adecuado.
El Dr. Lossada utiliza el abordaje deltopectoral
Para patrones complejos de fracturas y fracturas a cuatro o tres partes nuestro autor utiliza el abordaje deltopectoral, pues nos comenta que es un abordaje muy agradecido que permite maniobrar cómodamente. Para empezarlo, debemos identificar la porción larga del bíceps.
¿Qué hacer ante las estructuras? Ante el bíceps recomíenda una tenodesis o tenotomía, la cefálica la rechaza hacia el lateral, y cuando se lesiona, nos comenta que normalmente se puede ligar sin problemas. Sobre el Nervio circunflejo nos dice que no se debe buscar concretamente, pero si es importante saber dónde está para evitar lesionarlo.
Ubicación de la placa
A veces no tenemos el espacio para ubicar la placa, por ello debemos contar con el instrumental adecuado y crear un buen espacio en la cara lateral del húmero. No debemos hacer mucha tracción rechazando el deltoide, porque podemos lesionar el axilar.
En casos de dificultad para reducir los fragmentos, nuestro autor recomienda utilizar suturas de tracción. El posicionamiento seguro sobre los tendones y las estructuras óseas comprometidas, es útil para hacer la reducción.
Para mantener la reducción emplear múltiples agujas o alambres de Kischnner, con diferentes direcciones, es importante pasar las suturas antes de posicionar la placa. Por último, debemos lograr un buen espacio para nuestro material.
Enfrentando las fracturas del húmero proximal complejas
en adultos y adolescentes
‘‘Las fracturas del húmero proximal son complejas y su particularidad reside en la dificultad para tomar una decisión “correcta” acerca de su tratamiento. Este Skill tiene como objetivo profundizar los conocimientos sobre pacientes que sufren de fractura del extremo proximal del húmero debido a su alta incidencia en los servicios de urgencia y conseguir una funcionalidad en cada una de las fracturas.’’
Nuestra guía de inicio siempre será la porción larga del bíceps, a partir de ella, se realiza una tenotomía y tenodesis al borde superior del pectoral mayor. La mayoría de las fracturas de húmero proximal se derivan en la corredera bicipital.
Principios para la fijación con placa
Llegado el momento de fijar la placa hemos de prevenir el varo, aumenta la incidencia de fallo, esto podemos conseguirlo obteniendo una buena reducción anatómica y manteniéndola.
Deberíamos utilizar sistemas de estabilidad angular con tornillos bajos al calcar. También usar aloinjertos de soporte endomedular (de fíbula o injerto tricortical de cresta). Con frecuencia se emplea el plactado ortogonal o el uso de miniplacas, es muy importante el sistema de suturas tuberosidades – placa.
En algunos casos, se acepta la reducción ligera no anatómica en valgo o reducción compresiva (ligero acortamiento axial).
Protocolos de fijación con sutura
Para el Dr. Lossada los sistemas de fijación con suturas son sumamente importantes, las tuberosidades se fracturan y se comportan como una lesión del mango rotador completa.
Este sistema previo a la colocación de la placa, ayuda muchísimo, en su caso coloca puntos tipo Mason-Allen. Debemos estar seguros de tomar bien los tendondes (sub, infra y supraescapular) y hacer una clase de paracaídas para lograr una buena reducción y estabilización de la fractura.
Llegado el momento de utilizar injerto, el autor recomienda la utilización del injerto de fíbula endomedular (específicamente, el de peroné) o tricortial de soporte, cuando considera que son fracturas con un compromiso importante de la región posteromedial.
Artroplastia reversa
Hay situaciones complejas en las que no podemos hacer una osteosíntesis, en estos cosos podemos optar por un reemplazo, preferiblemente en pacientes mayores de 60 años.
¡Las tuberosidades deben consolidar!
Conoce al autor Dr. Fernando Losada
Coordinador de la unidad de cirugía reconstructiva, artroscopia y reemplazos de hombro y codo en el Hospital Coromoto (Maracaibo, Venezuela) y forma parte del cómite médico del postgrado de este hospital. Realizó un fellowship en el Instituto de Hombro de Munich, Alemania. Además, es coordinador médico de la unidad de cirugía ortopédica avanzada (TRAUMADVANCE AO Trauma Faculty).
